芜湖市弋江区“2020.11.28”较大火灾事故调查报告
2020年11月28日2时49分，位于芜湖市弋江区汇成名郡YOU派公寓一楼103号弋江区峻琦制冷设备维修服务部（以下简称“峻琦服务部”）门面发生较大火灾事故，造成3人死亡，直接经济损失360万元。
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第 232 号）等有关法律法规，市政府成立弋江区“2020.11.28”较大火灾事故调查组，开展事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，先后调阅了相关部门的大量原始资料，对相关人员逐一进行调查取证，通过现场勘验、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了防范措施建议。
一、基本情况
（一）事故建筑基本情况
芜湖弋江区汇成名郡小区占地面积为166152平米，规划户数3045户，商铺159个，住宅楼49栋，132个单元。
事故建筑位于芜湖市弋江区汇成名郡YOU派公寓，公寓楼为钢筋混凝土结构高层建筑，共23层，高度79.5米，地上一层为商业，地上二层以上为住宅，总建筑面积为22010.91平方米，于2010年投入使用。建筑坐南朝北，西邻九华南路，北靠小区道路，南靠商业街道路，东邻高层住宅楼（见图1）。事故建筑为北京市均豪物业管理股份有限公司芜湖分公司负责管理（2018年12月1日至今）。起火店铺位于建筑南侧一层东第三间，注册名为：弋江区峻琦制冷设备维修服务部，建筑面积81.71平方米，店铺楼层高度5.3米。经调查，2014年经营者邵**与张*夫妇购买此店铺并装修，将内部设置夹层，底层层高2.7米，夹层层高2.6米（见图2）。其中：底层北墙侧有一钢架楼梯，东西走向，用于上夹层，楼梯旁墙体上安装一面窗户设有不锈钢防盗窗，靠西北角有一卫生间，楼梯南侧有一吧台，底层往南中间为底层走道，东西两侧摆放大量带有可燃物纸箱包装的冰箱、洗衣机和空调外机等物品，底层南面为玻璃门出入口，门口摆放有五辆电动自行车和洗衣机零部件；夹层北半部分用于仓储，靠西侧墙面有三个货架依次横向隔开摆放，东侧墙面有两个货架依次竖向相邻摆放，货架上均摆放带有可燃物纸箱包装的家电；夹层南半部分东西分隔为宿舍和仓库，其中：西侧为宿舍，给三个女孩居住，室内摆放一大一小两张床、一个衣柜、一张梳妆台和一台空调，东侧为仓库，设有货架摆放配件物品。
经调查，发生火灾店铺注册信息为：弋江区峻琦制冷设备维修服务部，经营人：张*，统一社会信用代码：92340203MA2NFREJ11，类型：个体工商户，注册资金：3万元，组成形式：个人经营，经营场所：芜湖市弋江区汇成名郡1号楼103号，注册时间：2017年3月23日；经营范围：家电安装、售后服务，登记状态：正常。
（三）事故调查及检验鉴定情况
1.现场勘查情况
起火建筑外围，建筑北侧外墙无烟熏痕迹，南侧外墙中间有竖向偏西的斜形烟熏痕迹，下部顶点为103号峻琦服务部门面顶部，向上逐步减轻，且延伸至第20层，一层其他门面外墙无烟熏痕迹。103号门面上部2至5层外墙铝制结构变形程度以及外墙空调外机烧损程度由下至上逐渐减轻，第2层至第3层外墙玻璃均已破裂（见图3）。位于103号门面南侧5米范围内有5辆烧损的电动自行车（见图2），电动自行车及门口摆放的大量洗衣机可燃零部件均已烧毁（见图4），附近未发现烟囱飞火或其他外来火源。位于建筑东南角距门面东侧立柱15米、高5.2米处有一监控探头（见图5）。
起火门面上部广告牌已烧毁，西侧门框外墙上部两块瓷砖剥落，东西两侧门框对立面上部瓷砖均已出现剥落。门面内分底层和上部夹层，北墙有一钢架楼梯，西北角有一卫生间，室内西侧墙面下由南至北摆放有空调外机、洗衣机、货架等物品，东侧墙面下摆放有冰箱，中间为走道。经勘验,东侧和北侧墙面混凝土层脱落，砖体裸露；西侧墙面由北至南混凝土层脱落逐渐加重，西南侧墙面钢筋已裸露，且出现变形和变色痕迹，顶部抹灰层大面积脱落，钢筋裸露（见图6）；北墙上方有一防盗窗，窗外钢筋有破拆痕迹，破拆处均有烟熏痕迹。室内电器和家具烧毁均匀，夹层内家具及货物烧毁掉落至底层，夹层的支撑钢架南侧变形坍塌，且部分钢梁出现断裂，北侧完好（见图7）。室内东北角墙面距地面1.2m处有一空气开关，内部线路可燃材料均已烧失，未发现引起火灾的可疑痕迹。
场所南侧出入口为玻璃墙和玻璃门，均已破裂烧毁，西南侧墙面混凝土层剥落，砖体和钢筋裸露，较东南侧墙面严重，西南侧地面电器残留物表面呈白色变色痕，内部炭化，均较东南侧严重。对西南侧地面货物清理，西南角残留部分玻璃门残留物，内侧烟熏痕重于外侧，内侧第一排为空调外机，未通电，内部为黑色变色痕迹，外部东北侧铝制材料由下至上呈楔形烧损痕迹，北侧烧损重于南侧；第二排空调外机包装物烧毁，内部过火，北侧与第三排空调外机之间可燃物炭化（见图8），西侧靠墙上部有烟熏痕迹，对应墙角有一照明灯线，外表面保护套管已烧毁，线路出现断股，四股导线的端头呈尖状熔痕，并进行提取（见图9）；第二排和第三排空调外机地面处有一插线板电源线，插线板塑料件已熔化变形，内部铜片均呈分离状态，电源线中间距离插头1.7米处有缠绕线路，此处绝缘层烧损，侧边伸出的铜导线存在裸露和断股，铜金属表面有凹坑状熔痕（见图10）。对插线板线路处进行清理，对应东侧两处空调柜机均已烧毁，电源线向北60公分处地面有一地插，处于接通状态（见图11），表面完好；电源线向南延伸至玻璃门外12公分处有一插线板，并提取（见图12）。
2.检验鉴定情况
（1）现场勘验后，弋江区消防救援大队提取了位于场所底层西南角壁面的灯光电气线路和地面插线板及其电源线送至应急部消防救援局天津火灾物证鉴定中心进行鉴定，依据《鉴定书》（编号：20201694），经金相分析，门面西南角墙面处多股铜导线为火烧熔痕，门面西南角地面插线板电源线熔痕中有一次短路熔痕（见图13）。
（3）依据芜湖市公安司法鉴定中心尸表检验分析意见：邱**、于*和张**三名死者，符合火灾中死亡特征。
（四）现场电力数据分析
供电公司读取该户智能电表数据，显示火灾发生之前功率曲线的变化（由0.1245千瓦降低至0.0482千瓦），推断出：火灾发生前有电动自行车在充电，所以出现电表功率下降的现象（见图15）。
（五）天气情况
根据芜湖市公共气象服务中心提供资料显示，汇成名郡YOU派公寓及附近2020年11月27 日18时—28日06时极大风速为4.4m/s，风力3级，风向偏东北风，平均气温7.6摄氏度。
二、事故发生经过和应急救援情况
（一）事故发生经过
2020年11月27日18时51分许，汇成名郡YOU派公寓峻琦服务部经营者张*与邵**开车到达门面，先后进入店内对室内外货物进行整理，约19时27分许，店内3名女员工收拾衣物等物品后相继离开。之后1个小时时间里，相继有两名维修师傅进店并相继离开现场，期间，经营者张*与邵**开车离开门面。21时26分许，3名女员工回到店内，并将电动自行车停放于隔壁宾馆门口，并对门口货物进行整理，对电动自行车进行充电。之后，在凌晨2时49分许，门面内出现火光，之后火势逐渐蔓延扩大，造成火灾，隔壁宾馆老板和物业保安相继发现火灾并报警。
（二）人员伤亡情况和直接经济损失
1.人员伤亡情况
于*，女，安徽省阜阳市人；
张**，女，安徽省阜阳市人；
邱**，女，安徽省阜阳市人。
本次事故死亡人员位置示意图见图16、图17。
2.直接经济损失
按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》18（GB6721-1986）统计，“2020.11.28”事故共造成直接经济损失约360万元。
2020年11月28日2时56分，市消防救援支队指挥中心接到报警称，芜湖市弋江区汇成名郡1号楼发生火灾。指挥中心先后调动利民站、金马门站、滨江站、鸠兹站共8辆消防车46名消防指战员赶赴现场，参与火灾扑救，弋江区消防救援大队接警后，调动救援车辆和人员赶赴现场，并向弋江区政府汇报，同时通报属地澛港街道办事处。2时59分，北京市均豪物业管理股份有限公司芜湖分公司汇成名郡项目部值班人员发现火灾并报告值班领导，同时拨打110、119报警电话，安排人员开展先期火灾扑救。3时02分,马塘派出所接到110指令，值班民警和带班所领导立即出警赶赴现场救援。
3时03分，利民路消防站到场后，迅速成立搜救组和灭火组，开展灭火和人员搜救工作。区政府接到事故报告后，立即向区委、区政府主要领导报告事故信息，区委、区政府主要领导接到事故报告后立即赶赴事故现场，并组织区委宣传部、区应急局、区消防救援大队、区公安分局、澛港街道办事处、汇成社区居委会开展火灾事故应急处置。
区委、区政府分别向芜湖市委、市政府书面报告了事故情况。市政府分管负责同志，市公安局、市应急管理局、市消防救援支队领导接到报告后立即赶到火灾现场，组织救援工作。
明火于凌晨4时15分许被扑灭，火灾过火面积约100平方米，造成3名人员死亡。
三、事故发生的原因和性质
（一）事故的直接原因
依据弋江区消防救援大队火灾事故认定书（芜弋消火认字2020第0007号），根据现场勘验、技术鉴定、视频和电力数据分析，调查组调查认定此次火灾事故的直接原因是：弋江区峻琦制冷设备维修服务部底层西南角地面插线板电源线电气线路短路引起火灾。
（二）事故的间接原因
1.弋江区峻琦制冷设备维修服务部经营者消防安全意识淡薄，违规将原经营场所进行改造，设置夹层，违规拆除原消防喷淋装置，在消防安全措施不符合消防安全技术要求的情况下，让员工违反有关规定在夹层内居住；店内堆放大量可燃物包装的空调、洗衣机；违规私接电线，使用不合格的电线为电动自行车充电。
2.北京市均豪物业管理股份有限公司芜湖分公司落实消防安全责任制不到位，未认真开展防火巡查和检查工作，未发现峻琦服务部店铺内长期没有消防喷淋设施和事故店铺违规住人的消防安全隐患。
3.地方政府及有关部门消防安全监管不到位。弋江区政府澛港街道办事处开展消防安全专项整治工作不到位，消防安全教育不到位；社区居委会、物业等单位消防安全监督检查工作履职不到位。
（三）事故性质
经调查认定，该起火灾事故是一起较大生产安全责任事故。
四、责任认定和处理建议
（一）给予事故单位及相关单位人员处理建议（2人）
1.邵**，弋江区峻琦制冷设备维修服务部实际控制人，消防安全意识淡薄，消防安全主体责任不落实，违规拆除消防喷淋设施，在消防安全措施不符合消防安全技术要求的情况下，违规安排人员居住，违规私拉电线使用不合格的电线对电动自行车进行充电，对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。
2.张*，峻琦服务部经营者，消防主体责任不落实，对经营场所用消防安全管理不到位，对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。
（二）给予弋江区政府及有关部门人员处理建议
1.吴**，负责社区全面工作。督促峻琦服务部落实消防安全主体责任不力，组织对峻琦服务部消防安全隐患排查不到位，对其消防喷淋设施长期损坏、违规住人现象失察，压实社区网格化管理职责不到位，对事故发生负有重要管理责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，建议给予党内警告处分。
2.曹*，负责街道安全生产工作，主事安监站工作。落实消防安全专项整治工作不到位，组织社区居委会和有关部门对辖区内合用场所开展消防安全检查和事故隐患排查不到位，对事故的发生负有重要监管责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）项之规定，建议给予政务警告处分。
3.黄**，负责街道重点工程项目、保障性住房、计生、卫生工作，分管重点办、卫健办、安监站。落实“党政同责、一岗双责”不到位，对街道安监站工作指导不力，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予政务警告处分。
4.薛*，主持街道党工委全面工作。落实安全生产“一岗双责”不到位，督促落实消防安全网格化管理要求不到位，指导辖区居委会及有关部门开展消防安全管理工作不到位，对事故发生负有领导责任，建议给予通报批评。
5.奚*，分管派出所消防安全工作。组织开展消防安全宣传教育不到位，督促、指导汇成社区居委会和北京市均豪物业管理股份有限公司芜湖分公司等单位履行消防安全职责不到位，对事故的发生负有领导责任。根据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第（三）项之规定，建议给予诫勉。
6.陈**，负责区消防大队全面工作。督促指导有关部门和街道开展消防安全宣传教育不到位和消防安全专项整治不到位，对事故发生负有领导责任，建议给予通报批评。
7.李*，负责区公安、消防等方面工作，协助负责应急管理、城市管理工作。督促指导公安派出所履行消防工作职责不到位，推动消防安全专项整治不到位，对事故的发生负有领导责任，建议责成其向弋江区政府作出深刻书面检查。
（三）给予有关单位行政处罚建议
1.弋江区峻琦制冷设备维修服务部涉嫌非法招用未满16周岁的未成年人，建议由人社部门和市场监督管理部门依法依规对其进行处理。
2.北京市均豪物业管理股份有限公司芜湖分公司，未认真开展防火巡查和检查工作，未与峻琦服务部约定双方的消防安全责任，未发现峻琦服务部店铺内长期没有消防喷淋设施和事故店铺违规住人的消防安全隐患，未能保持消防设施完好有效，落实消防安全责任不到位。违反《中华人民共和国消防法》第六十条第（一）项规定，依据《中华人民共和国消防法》第六十条规定，建议由消防部门对其进行处理。
（四）给予有关单位的处理建议（4家）
1.责成弋江区人民政府对弋江区澛港街道办事处给予通报批评；
2.责成马塘派出所向弋江公安分局作出深刻书面检查，认真反思、引为镜鉴;
3.责成弋江区消防救援大队向芜湖市消防救援支队作出深刻书面检查，认真反思、引为镜鉴;
4.责成弋江区人民政府向芜湖市人民政府作出深刻书面检查，认真反思、引为镜鉴。
五、事故防范措施和建议
一要举一反三，强化落实各方责任。“11.28”较大火灾事故虽然发生在弋江区，但暴露出的问题在全市均有不同程度存在，各级各部门要举一反三、引以为鉴，加强消防安全工作组织领导，强化责任全面落实，认真贯彻执行党中央、国务院以及上级党委、政府关于消防安全工作的决策部署和指示精神，按照《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，强化责任意识和担当精神，安全工作常抓不懈，加大合用场所违规住人等突出问题整治，找准问题症结，换位思考解决，狠抓源头治理，做到全覆盖无死角，各方责任均有落实。
二要吸取教训，全面落实各项措施。各级各部门要认真吸取事故教训，全面推动安全生产专项整治三年行动各项措施有效落实。针对消防安全方面，要全面深入开展合用场所登记管理和消防安全专项整治工作，针对消防重点场所、重点部位和重点领域，尤其是合用场所，要集中划片摸排登记和分类检查，全面查清全区范围内住宿与生产储存经营合用场所的数量、分布、隐患特点等情况，逐一登记在册，建立“一户一档”，对排查出的隐患立即落实整改，确保闭环销号。要强化消防安全网格化管理，明确各级部门、各级网格员职责，确保对每个市场主体消防安全监管横向到边、纵向到底，不留死角、不留盲区。
三要加强宣传教育，提升公众消防安全意识。各级各部门要加大消防安全宣传力度，通过多种渠道，运用多种形式，结合火灾事故典型案例，广泛开展消防安全知识和应急逃生能力宣传教育培训，要组织网格员、公安社区民警、消防志愿者深入机关、学校、社区、家庭、企业等场所开展消防宣传“五进”活动，要普及防火、灭火、逃生疏散等消防安全知识，循序渐进式的提升公众消防安全意识。要督促、指导居委会、物业服务企业开展应急救援演练，提高居民检查消除火灾隐患、扑救初期火灾和疏散逃生能力。同时要加强消防网格员消防隐患辨识能力和处置能力培训，让网格员真正起到前哨作用，压实各级网格责任，让网格化管理真正发挥作用。
